Choroba afektywna dwubiegunowa powoduje wiele trudności w prawidłowej diagnozie. Na jej rozwój wpływa przede wszystkim wczesna, celna diagnoza jak również najwcześniejsze wdrożenie i systematyczne stosowanie odpowiedniej terapii i leczenia specjalistycznego. Warunkiem efektywnej terapii jest aktywna współpraca między pacjentem a lekarzem.
Często myślimy o ChAD nie tylko jako o określonej chorobie, ale jako grupie zaburzeń emocjonalnych (afektywnych) np. maniakalnych, depresyjnych – o różnej częstotliwości i przebiegu choroby. W zależności od tego wyróżniamy podtypy tej choroby:
– choroba afektywna dwubiegunowa I typu : zazwyczaj liczne epizody depresyjne, podzielone na co najmniej jeden lub kilka epizodów manii,
– choroba afektywna dwubiegunowa II typu: epizody depresyjne występują częściej niż w pierwszym typie i są intensywniejsze, podzielone są na jeden lub kilka epizodów hipomanii, które są łagodne i krótkotrwałe,
– choroba afektywna dwubiegunowa III typu: powracające epizody depresji, stany maniakalne lub hipomanii nie pojawiają się samoistnie, są spowodowane zbyt silnym działaniem leków antydepresyjnych.
– typ III i półmania lub hipomania: są konsekwencją nadużycia alkoholu lub/i innych substancji psychoaktywnych,
– choroba afektywna sezonowa: epizody depresyjne pojawiają się w okresie jesienno-zimowy, zaś epizody manii lub hipomanii w sezonie wiosenno-letnim,
– cyklotymia: naprzemiennie po sobie pojawiają się stany manii i depresji. Stany te są przerywane przez tak zwany okres stabilizacji nastroju,
– „miękkie” spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej: u chorego zauważa się określone cechy ChAD, które pojawiają się w określonej liczbie i nasileniu, natomiast stricte nie rozpoznaje się epizodów manii czy hipomanii,
– mania jednobiegunowa: rzadka forma choroby, w której nie występują epizody depresji, rozpoznaje się jedynie powracające stany manii lub hipomanii.
W chorobie afektywnej dwubiegunowej (I typu oraz II typu) epizody mogą występować kolejno w różnym czasie, np. jeden epizod na kilka lat, natomiast zazwyczaj charakteryzuje się częstszymi nawrotami, średnio do jednego epizodu w skali roku. Jeśli liczba nawrotów wynosi powyżej 4 w skali roku, wtedy mówimy o chorobie afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz. O chorobie afektywnej dwubiegunowej z bardzo szybką zmianą faz mówimy wtedy, gdy zmiana epizodu depresji na epizod manii (lub nawet hipomanii) i odwrotnie, dzieje się w przeciągu jednego tygodnia, jednego dnia lub w szczególnych przypadkach nawet co kilka lub kilkanaście godzin.
Epizody depresji występują częściej i trwają dłużej, niż epizody manii/hipomanii (przede wszystkim w chorobie typu II oraz z częstą zmianą faz).
Zaburzenie afektywne dwubiegunowe zwykle zaczyna się od jednego lub więcej epizodów depresji, po których następuje epizod manii lub hipomanii. W takiej sytuacji wstępnie rozpoznaje się depresję nawracającą.
Dobrze dobrane leczenie i zdyscyplinowanie pacjenta mają istotny oraz korzystny wpływ na rokowanie i przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej.
Jak często występuje?
Występowanie ChAD typu I i II szacuje się na ok. 2%. Wszystkie zaburzenia, które zaliczane są do zakresu przedstawionej choroby wynoszą od 6% do 11%. Kobiety i mężczyźni równie często chorują na zaburzenie afektywne dwubiegunowe.
Jakie są objawy choroby afektywnej dwubiegunowej?
Epizod depresyjny
Charakteryzuje się postępującym obniżeniem nastroju, utratą radości i zainteresowań. W przypadku, gdy chory cierpi również na depresję, szczególnie, gdy jest po epizodzie manii lub hipomanii, obserwuje się wyraźny spadek energii i aktywności życiowej. Główne objawy to: – zmęczenie, – trudności w wykonywaniu podstawowych, codziennych zadań (np. wstanie z łóżka, mycie zębów, kąpiel, etc.), – trudności w podejmowaniu decyzji, – spowolnienie procesów poznawczych, w tym zaburzenia pamięci, koncentracji i uwagi.
Ponadto występują sytuacje, w których dochodzi do zahamowania psychoruchowego. Chory jest wówczas nieruchomy, niezdolny do nawiązania kontaktu werbalnego lub/i wzrokowego. Często w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej występuje również depresja, która objawia się hipersomnią, zmniejszonym popędem seksualnym i apetytem. Dodatkowo występuje wzrastające poczucie lęku, natłok myśli, łatwa zmienność nastroju, drażliwość i skłonności do łatwej irytacji. Wskazane powyżej objawy mogą wskazywać na epizod mieszany. Konsekwencją pojawienia się depresji u osoby, która zmaga się z ChAD jest możliwa utrata sensu życia, myśli samobójczych a nawet próby samobójczej. Pojawia się wówczas myślenie depresyjne, czyli niskie poczucie własnej wartości, pesymistyczna ocena swojego życia, beznadziejność). W ciężkiej depresji w ChAD mogą wystąpić objawy wytwórcze (psychotyczne), najczęściej zaliczamy do tego: wyraźnie niezgodne z rzeczywistością poczucie winy, kary, katastrofy, urojenia depresyjne, rzadziej występują halucynacje słuchowe.
Ilość epizodów depresyjnych doświadczanych przez pacjenta ze stwierdzoną chorobą afektywną dwubiegunową jest często zdecydowanie większa, niż ilość epizodów depresyjnych w chorobie afektywnej jednobiegunowej.
Epizod maniakalny
Cechuje się zdecydowanie nadmiernym poczuciem radości i szczęścia, które z reguły jest niedostosowane do sytuacji oraz nadpobudliwością. Jednak stan maniakalny pacjenta może szybko zmienić się z nadmiernie szczęśliwego w rozdrażniony, a nawet w agresywny lub wrogi. W manii występuje nastrój ekspansywny z tendencją do dominacji, narzucania innym własnej woli, planów i pomysłów. Towarzyszy temu silne uczucie natychmiastowego zaspokojenia swoich potrzeb, co w parze z odmową innych osób lub braku możliwości ich zrealizowania, powoduje frustrację oraz nastrój gniewliwy włącznie z agresją werbalną oraz/lub niewerbalną do innych osób lub przedmiotów znajdujących się w pobliżu. Zdarzają się przypadki, w których chory agresję kieruje na samego siebie. W trakcie epizodu manii kontakt werbalny z chorym jest utrudniony, ponieważ często jego mowa jest bardzo szybka, występuje wręcz słowotok, który trudno przerwać. W skrajnych przypadkach wypowiedzi chorego są w całości lub w zdecydowanej większości kompletnie niezrozumiałe, ponieważ zawierają niezwiązane ze sobą słowa i wątki, są nielogiczne oraz momentami występują neologizmy. Osoba chora na ChAD w epizodzie maniakalnym z reguły bagatelizuje swoje objawy i nie traktuje ich jako coś niepokojącego, dlatego nie zgłasza się o pomoc do psychiatry czy psychologa, a ewentualne sugestie o zgłoszeniu się o pomoc odrzuca. Charakterystyczne dla epizodu maniakalnego jest: – podwyższona energia, – podwyższony napęd psychoruchowy, – zmniejszona potrzeba snu lub nawet jej brak, – podejmowanie niekontrolowanych działań i zachowań, – podwyższony popęd seksualny, – nadużywanie alkoholu lub/i substancji psychoaktywnych, – nadmierne poczucie własnej wartości i zawyżona samoocena, – zbyt optymistyczna ocena teraźniejszości i przyszłości, – wyostrzenie się zmysłów (smaku, słuchu, wzroku), – skrajna, charakterystyczna zmiana wyglądu oraz głośne zachowanie. Warty uwagi jest również fakt, iż osoba w epizodzie manii angażuje się w różnego typu zobowiązania (np. kredyty, pożyczki) i wydaje pieniądze w nadmierny i nietypowy sposób, może również uprawiać gry hazardowe. W ciężkim przebiegu epizodu manii mogą występować objawy psychotyczne, na przykład: – urojenia wielkościowe, – przekonanie o posiadaniu super mocy (np. uzdrawianie poprzez dotyk, czytanie w myślach), – przekonanie o pokrewieństwie ze znanymi lub historycznymi postaciami, – niestandardowe utożsamianie się z określoną postacią (np. z papieżem, generałem, etc.), – urojenia prześladowcze, – zmniejszony apetyt (który może prowadzić do spadku masy ciała, w skrajnych przypadkach do odwodnienia i wyniszczenia organizmu).
Epizod hipomaniakalny
W zestawieniu z epizodem manii odznacza się mniejszą liczbą objawów i ich nasileniem oraz krótszym czasem ich trwania. Chory odczuwa wzrost nastroju i napędu psychoruchowego, ale z możliwością kontrolowania swojego zachowania i częściowej jego krytyki. Występuje również: – zwiększone poczucie szczęścia, – zadowolenie z życia, – zwiększona energia i aktywność życia, – mniejsza potrzeba snu, – zwiększone poczucie siły i własnych możliwości, – zmniejszona umiejętność przekładania czynności w czasie, – tendencja do drażliwości i irytacji podczas epizodu hipomaniakalnego jest znacznie mniej intensywna i często wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą konsekwencji niż podczas epizodu maniakalnego. W epizodzie hipomaniakalnym często występują zaburzenia koncentracji i uwagi, ale nie towarzyszą im objawy psychotyczne. Incydentalnie mogą pojawić się momenty objadania się. W trakcie hipomanii pacjent zwykle nie uważa się za chorego, który wymaga leczenia. Nie myśli też, że należałoby poszukać terapii, mimo komentarzy i obaw bliskich. Zdarza się, że osoby bliskie choremu nie uważają stanu hipomanii za stan chorobowy. Błędnie uważają, że jest to forma „nadrobienia” po wcześniejszej depresji lub efekt trwającej zmiany u chorego, która mu pozwala zrealizować swój potencjał. Zachowania hipomaniakalne mogą być również akceptowalne z punktu widzenia środowiska społecznego, ponieważ wydają się bardziej społecznie atrakcyjne przez zarażanie optymizmem czy aktywność na imprezach. Nie zawsze epizod hipomaniakalny jest początkiem ChAD, natomiast każdy wymaga obserwacji i diagnostyki psychiatrycznej.
Epizod mieszany
Charakteryzuje się tym, że objawy depresji, manii i hipomanii pojawiają się jednocześnie. Dodatkowo chory doświadcza natłoku myśli, niepokoju, drażliwości oraz spowolnienia psychoruchowego. Przy większej aktywności chorego otacza poczucie smutku, braku sensu życia oraz pojawiają się myśli samobójcze. W sytuacji, gdy osoba cierpiąca na ChAD miewa stany mieszane z podwyższoną drażliwością oraz napędem psychoruchowym, wymaga to szczególnej obserwacji pod kątem tendencji samobójczych.
Okres remisji
Dzielimy na remisję pełną, czyli stan, w którym nie ma objawów chorobowych oraz remisję niepełną, w której to objawy utrzymują się na słabym poziomie lub występują one w lekkim stopniu. Mimo braku lub niewielkiego nasilenia objawów ChAD, okresy remisji często obligują do kolejnych wizyt kontrolnych u prowadzącego lekarza psychiatry oraz systematycznego stosowania leków zapobiegających kolejnym nawrotom.
Przyczyny wystąpienia choroby
Na wystąpienie choroby afektywnej dwubiegunowej mają wpływ czynniki biologiczne: – genetyczne, – zaburzenia równowagi neuroprzekaźników w mózgu, – choroby somatyczne (np. niedoczynność tarczycy). Ponadto stwierdza się podwyższone ryzyko zachorowania u osób, w których jedno lub oboje rodziców również cierpiało na ChAD lub depresję. W sytuacji stwierdzonej u obojga rodziców, ryzyko zachorowania przez dziecko wynosi 75%. Nadmieniamy, że sama podstawa genetyczna nie determinuje rozwoju choroby, a jedynie współdziałanie innych ważnych czynników zwiększają podatność na jej wystąpienie, jak np.: – psychologiczne, – społeczne, – nadużywanie substancji psychoaktywnych, – występowanie współistniejących, konkretnych chorób somatycznych.
Czynniki psychologiczne, społeczne i środowiskowe mają również istotny wpływ na przebieg choroby od samego początku. Czynniki stresogenne z dnia codziennego mogą wyzwalać, nasilać lub łagodzić jej postęp i przebieg oraz podwyższają ryzyko wystąpienia pierwszego lub/i kolejnego epizodu choroby. Z drugiej strony inne czynniki psychospołeczne mogą mieć pozytywny wpływ na przebieg choroby, np. dobre relacje z bliskimi. Bardzo ważnym czynnikiem środowiskowym, który ma istotny wpływ na stabilność emocjonalną u chorego na ChAD jest regularny i odpowiedni cykl dobowy.
Rozpoznanie
– muszą wystąpić co najmniej 2 nawroty choroby – przynajmniej 1 epizod manii/hipomanii lub mieszany albo kilka epizodów manii/hipomanii/mieszanych przerwanych jednym lub kilkoma epizodami depresji, – w sytuacji kiedy występują tylko epizody depresyjne, diagnozuje się zaburzenie afektywne jednobiegunowe, – ChAD diagnozuje się nawet po wielu latach leczenia depresji nawracającej, po tym jak wystąpi pierwszy epizod manii/hipomanii/mieszany, – najczęściej diagnozowana jest u osób w wieku od 20 do 30 lat, a u części osób pierwszy epizod pojawia się jeszcze przed 20 rokiem życia,
– należy zweryfikować choroby i zaburzenia już istniejące, np. zaburzenia odżywiania, lękowe, alkoholizm, nadużywanie substancji psychoaktywnych i zaburzenia somatyczne, – w przypadku współistniejących chorób somatycznych ważne jest ciągłe monitorowanie i dokładna ocena stanu chorego przez lekarza rodzinnego i pozostałych lekarzy specjalistów, ponieważ każda choroba somatyczna, która nie jest leczona, może spowodować destabilizację stanu psychicznego i gorsze rokowania, – objawy wskazujące na epizod maniakalny/hipomaniakalny/mieszany nie zawsze muszą prowadzić do diagnozy choroby afektywnej dwubiegunowej. Istotny w tej sytuacji jest wywiad środowiskowy dotyczący chorób, które występowały w rodzinie pacjenta, istniejących już chorób somatycznych oraz stosowania substancji psychoaktywnych. Przedstawione wcześniej objawy mogą być spowodowane długotrwałym przyjmowaniem właśnie takich substancji. Zdarza się też, że wymienione objawy sugerują inną chorobę, taką jak schizofrenie czy psychozę schizoafektywną. W dzisiejszych czasach coraz więcej uwagi poświęca się psychiatrycznym rozpoznaniom tzw. cech ChAD, będących przejawem spektrum tej choroby, czyli wielu innym objawom danego chorego – co w określonej kombinacji i liczbie może wskazywać obecność różnych podtypów ChAD lub wskazuje na ryzyko rozwoju choroby w przyszłości. Psychiatrzy powinni pytać o te cechy podczas wizyt diagnostycznych i kontrolnych. W tym przypadku przydatne mogą być również zaprojektowane w tym celu kwestionariusze. Zawierają różnorodne pytania i stwierdzenia dla pacjentów z historią huśtawek nastroju – od euforii i nadpobudliwości po manię. Odpowiedzi chorego na te pytania mogą również odnosić się do ich rozpoczęcia i czasu, reakcji innych oraz wpływu na różne sfery ich życia.
Jakie są sposoby leczenia
Celem leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej jest osiągnięcie remisji podczas epizodów, powrót do normalnych czynności przed chorobą i zapobieganie dalszym nawrotom.
Ze względu na przewlekły i nawracający charakter choroby leczenie jest długotrwałe. Może trwać kilka lub kilkanaście lat i zwykle obejmuje przyjmowanie leków do końca życia – optymalnie jako profilaktyka. Zawiera leczenie pierwszego epizodu i kolejnych nawrotów – ostrych lub łagodniejszych – a także leczenie podtrzymujące w fazie remisji. W zależności od ciężkości epizodów metoda, rodzaj i lokalizacja terapii będą się różnić.
Leczenie powinno być całościowe, czyli głównie farmakoterapia, psychoedukacja oraz psychoterapia.
Psychoedukacja skupia się na uczeniu i przekazywaniu wiedzy przez psychiatrę lub terapeutę zajęciowego. Jej forma jest dowolna: – jako rozmowa prowadzona w trakcie diagnozowania, późniejszego leczenia, wizyt ambulatoryjnych, – jako oddzielne spotkania indywidualne lub grupowe. Psychoedukacja powinna być skierowana również dla rodziny chorego. Jej celem jest rozeznanie chorego w charakterystycznych objawach poprzedzających nawrót choroby oraz znajomość postępowania w takim przypadku.
Psychoterapia zależy od przebiegu i nasilenia każdego epizodu choroby afektywnej dwubiegunowej, a także od zdolności pacjenta do utrzymania regularności. Jest często zalecana podczas dłuższych okresów remisji. W przypadku niepełnej remisji lub postępujących epizodów choroby można ją również przeprowadzić głównie w formie wsparcia. Nie bez znaczenia są również wszelakie działania terapeutyczne dla pacjenta, takich jak rozwijanie własnych umiejętności czy kontrola własnych zachowań. W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki o właściwościach stabilizujących nastrój. W przypadku epizodów depresyjnych czasami stosuje się leki przeciwdepresyjne (ale pod stałym nadzorem lekarskim i z uwzględnieniem przeciwwskazań). W przypadku, gdy chory ma inne zaburzenia psychiczne związane z ChAD lub współistniejące zaburzenia niepsychiatryczne, zwykle wymagają dodatkowych odpowiednich leków i interwencji psychoterapeutycznych. Często ich obecność ułatwia także wybór leków podstawowych w leczeniu nawrotów i profilaktyce choroby afektywnej dwubiegunowej.
Przebieg, częstotliwość i nasilenie każdego epizodu choroby afektywnej dwubiegunowej i jej chorób współistniejących decyduje o tym, czy lekarz psychiatra zdecyduje się na leczenie pacjenta jednym (monoterapia) czy dwoma, a nawet więcej niż jednym lekiem z tej samej lub różnych kla, np. terapia skojarzona, politerapia.
Podczas ostrego epizodu manii lub dużej depresji stosuje się inną strategię leczenia niż długotrwała terapia podtrzymująca. Zazwyczaj wskazana jest hospitalizacja psychiatryczna pacjenta. Jednak podczas epizodu maniakalnego często trudno jest przekonać chorego o konieczności leczenia szpitalnego. Zdarza się, że jeśli objawy maniakalne nie są nasilone, a życie chorego lub zdrowie i życie innych osób nie jest zagrożone, chory może odmówić jakiejkolwiek formy leczenia. W sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia swojego lub innych osób, hospitalizacja jest obowiązkowa na podstawie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego – wtedy chory może być przyjęty do szpitala bez swojej zgody. W stanach zagrażających życiu podczas epizodów maniakalnych lub dużej depresji, a także w przypadkach lekoopornych, lekarz może zalecić terapię elektrowstrząsową.
